抽選にて３名様に、２０００円お食事券プレゼントいたします。

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E-Maill
電話番号
郵便番号
住　　所	太田市内 群馬県内 足利市内 栃木県内 関東地方 北海道 東北 中部 近畿 中国 四国 九州・沖縄 海外
お 名 前
年令：性別：職業	年齢 〜18歳 19〜25歳 26〜30歳 31〜40歳 41〜50歳 51〜60歳 61歳以上 ：性別 男性 女性 　 ：職業 会社員 自営業 自由業 学生 主婦 無職 その他
ご来店状況	週に１・２回 月に２・３回 半月に２・３回 年に２・３回 まだ行ったことがない 行きたいとは思わない その他 ご来店なされた方は下記（１）〜（３）についてもお願いいたします。
（１）料理のお味はいかがですか	良い ，普通，悪い
（２）店内のイメージはいかがですか	良い ，普通，悪い
（３）店員の対応はいかがですか	良い ，普通，悪い
その他 お気づきの点がありましたら 是非、お聞かせ下さい。

　　

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